La sindrome del piriforme è una condizione in cui il muscolo piriforme irrita o comprime il nervo sciatico prossimale a causa di un trauma o di una contrattura. Nonostante venga spesso misconosciuta proprio per la presenza del classico dolore sciatalgico, sembra essere una causa non rara di dolore al gluteo e all’arto inferiore. Colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 6:1 con gli uomini) . E’ in grado di scatenare dolori e deficit motori all’arto inferiore così importanti da impedire all’individuo il normale svolgimento delle attività lavorative e sportive e, nei casi più severi, da limitare le normali attività della vita quotidiana.
IL MUSCOLO PIRIFORME
Il muscolo piriforme è un piccolo muscolo di forma triangolare situato in profondità della regione del gluteo. Generalmente é costituito da tre o più ventri che originano dalla faccia antero-interna del sacro, medialmente, tra il primo e il quarto foro sacrale, e s’inseriscono mediante un unico tendine, sulla faccia superiore del grande trocantere, dopo aver percorso il grande forame ischiatico.
Le azioni del muscolo piriforme sono:
– extrarotazione del femore quando l’anca è in posizione 0 e non soggetta a carico
– abduzione quando l’anca è flessa a 90°
Quando, invece l’arto inferiore è sottoposto al carico, il piriforme interviene per frenare la brusca rotazione interna del femore (ad esempio nella fase d’appoggio della corsa). Il muscolo piriforme è innervato da un ramo del plesso sacrale (L5, S1, S2). A causa di un suo accorciamento o eccessivo allungamento il nervo sciatico può dunque essere compresso dal muscolo piriforme contro l’arcata ossea del grande forame ischiatico o soffocato all’interno del ventre muscolare stesso.
CAUSE
Le cause che possono provocare l’insorgenza di una sindrome del piriforme possono essere molteplici
– Spasmo del muscolo piriforme o di una struttura adiacente, in risposta ad un evento traumatico o a sforzi eccessivi;
– Anomalie muscolari con ipertrofia;
– Anomalie dei nervi (parziali o totali);
– Iperlordosi lombare
– Fibrosi (a causa di un trauma);
– Intensa attività fisica
Un trauma diretto al piriforme e l’azione di microtraumi ripetuti alla regione glutea, causati ad esempio dalla posizione seduta ad anche addotte ed intraruotate, possono determinare un deposito di microscopiche aderenze cicatriziali disposte longitudinalmente e trasversalmente alle fibre muscolari.
SINTOMI
– Dolore intenso e profondo al gluteo, che si può irradiare alla regione glutea;
– Dolore, debolezza muscolare, formicolio o intorpidimento nella regione lombare, lungo la parte posteriore della coscia, del polpaccio e del piede (simile alla sciatalgia);
– Dolore quando si cammina su per le scale o in pendenza;
– Riduzione del movimento dell’articolazione dell’anca
Frequentemente tali sintomi si presentano in forma più acuta dopo un lungo periodo in posizione seduta, specie con il femore intraruotato, o dopo lo svolgimento di attività sportive e lavorative particolarmente intense.
DIAGNOSI
L’osservazione del paziente e l’esecuzione di alcuni test clinici sono sufficienti per valutare la resistenza meccanica allo stiramento del piriforme e la compressione dello sciatico. La rotazione esterna del femore, visibile quando il paziente in posizione supina atteggia il piede in extrarotazione, può essere un segno di tensione meccanica a carico del piriforme o di altri rotatori esterni dell’anca.
I test clinici più utilizzati nel campo riabilitativo sono due:
1) Test di Freiberg: l’esecuzione del test avviene con il paziente in posizione prona, si flette passivamente il ginocchio a 90° e si porta la gamba all’esterno per imprimere al femore una rotazione interna: lo stiramento del muscolo piriforme (che è un extrarotatore) scatena, in caso di positività del test, sia un dolore muscolare, sia un sintomo da compressione dello sciatico.
2) Test di Saudek: si posiziona il soggetto in decubito controlaterale, con l’anca e il ginocchio da valutare flessi a 90°, e si adduce passivamente il femore mentre si stabilizza il bacino.
ESAME OBIETTIVO
La palpazione della natica sofferente permette di valutare la presenza di gonfiore, la tensione del ventre muscolare e l’attività dei trigger point nel piriforme. Il soggetto va fatto posizionare sdraiato sul fianco controlaterale, con il femore interessato flesso e addotto, in modo da ottenere uno stiramento del piriforme. Esso può essere palpato esternamente, per quasi tutta la sua lunghezza: è possibile infatti individuare l’esatta localizzazione del piriforme tracciando una linea dal bordo superiore del grande trocantere all’estremità sacro-iliaca del grande forame ischiatico. Esercitando con le falangi distali del II e III dito una pressione trasversale alla direzione delle fibre del piriforme, si riconosceranno le bandelette contratte e, al loro interno, i trigger point che corrispondono alle zone più dolenti.
TRATTAMENTO
La maggior parte delle persone che presentano la sindrome del piriforme migliora con il trattamento ed alcuni accorgimenti che vanno a ripristinare un corretto stile di vita.
A seconda della gravità del dolore e di altri sintomi, possono essere raccomandate alcune opzioni terapeutiche:
– tecniche manuali : tra le varie tecniche utilizzate merita un’attenzione particolare il massaggio trasverso Cyriax. Questo approccio suggerisce lo scollamento delle microscopiche aderenze cicatriziali presenti con energiche frizioni eseguite trasversalmente alla direzione delle fibre del muscolo. Insieme a questa tecnica si abbina uno stiramento progressivo del muscolo (prima passivo poi attivo), in flessione-adduzione-intrarotazione in tutte le sue varianti.
Tecniche di facilitazione neuro muscolare e rilasciamento miofasciale consentono una diminuzione del tono, un rilasciamento muscolare e quindi un completo recupero della lunghezza del muscolo. Richiedendo una partecipazione attiva da parte del paziente possono permettere una memorizzazione a distanza dei risultati ottenuti.
– tecniche strumentali: La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) può aiutare a bloccare il dolore e a ridurre lo spasmo muscolare associati alla sindrome del piriforme.
– terapia farmacologica: Gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) ed i farmaci miorilassanti, consentono di alleviare il dolore durante la fase acuta e contribuiscono a ridurre l’infiammazione.
Se il dolore non tende a migliorare, il medico può iniettare direttamente nel muscolo (via intramuscolare) piriforme un farmaco corticosteroideo, per ridurre lo spasmo muscolare.