L’epicondilite, o “gomito del tennista”, è una condizione dolorosa che interessa i tessuti molli della superficie laterale del gomito. Il dolore origina in prossimità o in corrispondenza dell’inserzione degli estensori comuni sull’epicondilo e può irradiarsi all’avambraccio e sulla superficie dorsale del polso. Si ritiene che l’epicondilite sia causata da piccole lacerazioni dell’aponeurosi degli estensori, provocate dalla contrazione ripetuta contro resistenza dei muscoli estensori. Fattori determinanti sarebbero pertanto le ipersollecitazioni funzionali ed i microtraumi ripetuti; mentre fattori favorenti sarebbero la diminuita potenza dei muscoli dell’avambraccio,la senescenza fisiologica del tessuto tendineo, caratteristica dell’età più colpita (35- 50 anni),gli errori nella tecnica d’esecuzione di alcuni movimenti iterativi, oltre ad una certa predisposizione individuale.
ANATOMIA
Anatomicamente il gomito è costituito da una sola articolazione: in effetti ha solo una cavità articolare. Fisiologicamente però si distinguono due funzioni separate:
– la prono-supinazione,che interessa l’articolazione radio-ulnare superiore(ginglimo laterale)
– la flesso-estensione,che interessa le due articolazioni : la omero-ulnare(ginglimoangolare) e la omero-radiale(condilartrosi),tutte comprese in un’unica cavità articolare ed in particolare l’estremità superiore dell’ulna corrisponde alla troclea (a forma di puleggia), quella del radio al condilo omerale e all’incisura radiale dell’ulna.
Il gomito praticamente forma con il braccio e l’avambraccio un compasso che permette di avvicinare fino al contatto il polso alla spalla,così la mano raggiunge con facilità la spalla e la bocca.
CAUSE
Il dolore compare solitamente dopo attività occupazionali o ricreative che comportano movimenti di estensione e supinazione del polso contro resistenza. L’epicondilite può svilupparsi durante altre attività,oltre al tennis, quali strappare l’erba,trasportare valigie o usare un giravite;nel tennis di solito la lesione si verifica colpendo la palla di rovescio a gomito flesso. Il dolore può essere riacutizzato applaudendo, aprendo una porta o urtando il gomito contro una superficie solida.
CONSEGUENZE
L’epicondilite colpisce principalmente l’estensore radiale breve del carpo, con un’eventuale aderenza fibrosa alla capsula, poiché in quest’area le fibre di Sharpey entrano nel periostio dell’epicondilo laterale dell’omero. L’origine della porzione superficiale del supinatore è anch’essa coinvolta, trovandosi in stretta prossimità dell’origine dell’estensore radiale breve del carpo nell’epicondilo laterale, e alla capsula articolare del gomito. Altri muscoli che possono essere coinvolti sono l’estensore radiale lungo del carpo e l’estensore delle dita, che originano in stretta contiguità; in quest’area si verifica una specie di logoramento, con l’uso abituale e ripetuto degli estensori del polso; si può verificare un’ipervascolarizzazione con presenza di un tessuto granulare e la fibrosi dell’aponeurosi degli estensori e dello spazio sottoaponeurotico del gomito, oltre alla contrattura della capsula anterolaterale del gomito.
SINTOMI
Il sintomo principale è un dolore spontaneo in sede epicondiloidea, con frequente irradiazione alla faccia dorsale dell’avambraccio e della mano, sino al III e IV dito (non è rara un’irradiazione alla spalla), soprattutto dopo intensa e prolungata attività. Nel caso del “gomito del tennista”,il dolore si manifesta in concomitanza con i movimenti di estensione del braccio; all’inizio lo sportivo avvertirà soltanto una sensazione di fatica e di spasmo ai muscoli dorsali dell’avambraccio, quindi osserverà un indolenzimento alla parte laterale del gomito dopo aver giocato, in seguito proverà dolore intenso durante il gioco, soprattutto nel rovescio e nei colpi tecnicamente non corretti. Alla fine il dolore sarà tale da impedire il gioco, con una limitazione funzionale notevole non solo nello sport, ma anche nello svolgimento delle attività della routine quotidiana. Caratteristica, come in tutte le patologie da usura, è la progressione dei sintomi, l’aumento di dolore è presente anche quando si esercita una certa resistenza all’estensione del polso,maggiore con il gomito esteso. Il massimo dolore si ha quando si chiede al soggetto di chiudere il pugno, pronare l’avambraccio e deviare radicalmente il polso.
SOGGETTI COLPITI
L’epicondilite,in genere, si riscontra nelle persone oltre i 35 anni, che spesso presentano una storia di attività cronica che utilizza la flesso- estensione ripetitiva del polso o la prono-supinazione dell’avambraccio, come per esempio negli operai o nei lavoratori domestici; tuttavia in molti casi non si è trovato un evento predisponente. L’insorgenza può essere graduale o rapida. I giocatori di tennis sono anch’essi afflitti da questo disturbo prima o poi: circa il 50% di essi, con un picco di incidenza tra i 40 e i 50 anni, può aspettarsi di incorrere in questa patologia durante il corso dell’attività. In un terzo dei casi sarà così severa da interferire con la loro vita quotidiana. Questa patologia è decisamente più frequente negli atleti di basso livello agonistico o nei tennisti occasionali rispetto agli atleti professionisti che si allenano per molte ore al giorno. Negli atleti di elevato livello sono, invece, relativamente più frequenti patologie articolari quali le osteocondrosi, le alterazioni artrosiche, i corpi mobili endoarticolari causati dall’intenso sovraccarico articolare secondario.
ESAME OBIETTIVO E DIAGNOSI
La corretta diagnosi spetta ad un medico ortopedico specializzato che andrà a valutare e diagnosticare attraverso dei test l’entità della patologia.Un test fondamentale è quello del dito medio. Il test prevede la resistenza all’estensione dell’articolazione interfalangea prossimale del dito medio, che produce uno stress sull’estensore delle dita e sull’estensore radiale breve del carpo;il test è considerato positivo se è provocato dolore in corrispondenza dell’epicondilo laterale. Di norma non sono necessari né l’esame radiologico né l’esame elettromiografico né altri test diagnostici per questo tipo di patologia, in quanto sono di scarso aiuto.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
La riabilitazione del complesso articolare del gomito richiede uno scrupoloso programma finalizzato ad assicurare il recupero della mobilità e della funzionalità. Il trattamento riabilitativo deve pertanto seguire alcuni principi ben precisi. Prima di tutto bisogna minimizzare gli effetti della mobilizzazione, si devono evitare le sollecitazioni dei tessuti, in via di guarigione, il programma riabilitativo deve basarsi su dati clinici e deve essere duttile, cioè deve adattarsi ad ogni paziente e ai suoi obiettivi specifici.
Il protocollo riabilitativo nell’epicondilite si articola in tre fasi:
1) Prima fase: (fase acuta) l’obiettivo principale consiste nel ridurre l’infiammazione e il dolore a livello muscolare. Gli esercizi submassimali possono essere iniziati già in tale fase se non causano dolore. I metodi consigliati per il trattamento del dolore sono: crioterapia, idromassaggio, elettrostimolazione, massoterapia, ultrasuoni, laser. È importante evitare movimenti dolorosi come l’attività di prensione.
a) Obiettivi: diminuire il dolore e l’infiammazione; favorire la guarigione tissutale; rallentare l’atrofia muscolare
– Crioterapia
– Idromassaggio
– Stretching per aumentare l’elasticità capsulare; flesso-estensione di polso; flesso-estensione di gomito; prono-supinazione d’avambraccio
– Esercizi isometrici; flesso-estensioni del polso; flesso-estensioni di gomito; prono-supinazione dell’avambraccio
– Elettrostimolazioni
– Massaggio superficiale
– Laserterapia – Evitare movimenti dolorosi
2) Seconda fase (Subacuta) prevede il potenziamento attivo e la ripresa dell’attività funzionale. Come per altri disturbi a carico del gomito è importante, se viene evidenziata un’ipotonia a livello della spalla, eseguire esercizi di potenziamento. Verso la fine di questa fase possono essere gradualmente riprese attività sotto sforzo se non compare dolore.
a) Obiettivi: migliorare l’elasticità capsulare; aumentare la forza e la resistenza capsulare;riprendere le normali attività quotidiane:
– Eseguire con particolare attenzione esercizi concentrici ed eccentrici; flesso-estensione di polso prono-supinazione d’avambraccio; flesso-estensione di gomito
– Iniziare esercizi di potenziamento muscolare per la spalla (qualora vengano rilevati deficit muscolari a carico di tale segmento)
– Continuare gli esercizi per riottenere l’elasticità capsulare
– Uso di tutore pneumatico
– Crioterapia dopo il trattamento riabilitativo o l’uso del segmento
– Riprendere gradualmente le attività che comportano ipersollecitazioni a carico del gomito
– Riprendere gradualmente a svolgere i movimenti che comportavano dolore
3) Terza fase:(fase finale) l’obiettivo è il ritorno all’attività sportiva agonistica o precedentemente eseguita dal paziente. Questo obiettivo si raggiunge incrementando gli esercizi di potenziamento e di resistenza con completa particolarità.
a) Obiettivi: migliorare la forza e la resistenza muscolare; mantenere l’elasticità articolare; riprendere gradualmente l’attività sportiva e le attività lavorative impegnative
– Continuare gli esercizi di potenziamento (soprattutto eccentrici e concentrici)
– Trattare soprattutto i deficit muscolari di gomito e spalla
– Continuare gli esercizi per l’elasticità articolare
– Ridurre gradualmente l’uso del tutore pneumatico
– Se necessario refrigerare con ghiaccio
– Ritorno graduale alle attività sportive
– Modificare l’attrezzatura sportiva (dimensione dell’impugnatura, tensione delle corde, superficie di gioco)
– Seguire un programma di mantenimento
PREVENZIONE
Esercizi di Stretching per la muscolatura degli avambracci e delle mani :
Esercizio 1
Congiungere le mani con le dita rivolte verso l’alto ed i gomiti in fuori. Premere le palme tra loro e spingere le mani verso il basso finché sia possibile mantenere le dita unite.
Esercizio 2
Elevare le braccia in avanti all’altezza delle spalle e poggiare le palme delle mani ad una parete con le dita rivolte in basso; spingere le mani contro la parete cercando di portare il corpo indietro fino a sentire la tensione dall’avambraccio alle spalle.
Esercizio 3
Portare le mani dietro al dorso e, flettendo le braccia, premere le palme l’una contro l’altra. Le dita sono rivolte in alto e le spalle si tendono all’indietro. Spingere le mani giunte per quanto possibile verso l’alto, poi portare i gomiti indietro lentamente.