Le distorsioni della caviglia sono tra le patologie più frequenti ed hanno per questo motivo un’importanza pratica notevole, in quanto, se non vengono trattate correttamente, possono indurre postumi permanenti gravi.
La lesione legamentosa del compartimento laterale avviene come conseguenza di un trauma distorsivo che si verifica sempre in fase di appoggio monopodalico, oppure quando il peso grava su uno dei due piedi.
Molteplici fattori, sono alla base del meccanismo di lesione:
– tipo di calzature utilizzate
– conformazione del piede
– modalità di lesione.
A determinare la gravità della lesione concorrono poi altri fattori: il peso del corpo, il comportamento dell’apparato muscolo-tendineo e soprattutto l’evoluzione dinamica della lesione, ovvero l’insieme di tutti i micro spostamenti del corpo durante l’evento traumatico, che modificano l’atteggiamento della gamba rispetto al piede o delle varie parti del piede tra di loro. L’apparato muscolo-tendineo, assume notevole importanza nella stabilizzazione attiva delle articolazioni ed un ruolo determinante nel progredire o meno dell’evento traumatico. Infatti una pronta e valida contrazione di tali muscoli può riuscire ad arrestare l’evolversi dell’evento traumatico, mentre se ciò non avviene il trauma discorsivo prosegue la sua azione lesiva. Dobbiamo ritenere che l’evento distorsivo si verifichi allora in un momento in cui manca il controllo attivo delle articolazioni interessate o quando vi sia un apparato muscolare non sufficientemente valido.
MECCANISMO DI LESIONE
Le lesioni possono avvenire con modalità dinamica e in modalità statica:
– modalità dinamica: si tratta di traumi che avvengono come conseguenza di un’inversione forzata del piede in movimento.
1) Inversione forzata dovuta ad un arresto del piede quando il tallone poggia al suolo: è la lesione tipica di un giocatore di calcio, che, mentre corre, si trova improvvisamente con il piede portante bloccato da un ostacolo, come il piede di un avversario. Il passo non può proseguire e la forza di propulsione si trasforma in forza di torsione con inversione forzata.
2) Inversione forzata per sovraccarico improvviso sul bordo laterale del piede portante: é ciò che si verifica quando un individuo sta camminando o correndo e improvvisamente viene spinto dal lato del piede portante. Se il soggetto non è pronto a mettere a terra l’altro piede per spostare l’asse di carico o non subentra una valida contrazione, il piede subisce una torsione all’interno.
– modalità statica: sono quelle che provocano un’inversione del piede in conseguenza del gravare del peso del corpo sul piede già atteggiato in inversione. Anche in questi casi l’inversione è sempre più frequente dell’eversione.
1) Inversione forzata per caduta dall’alto: é tipica di un giocatore di basket o pallavolo che cade a terra dopo un’elevazione, oppure di un individuo che sta scendendo le scale o salta a terra da una certa altezza. In tutti questi casi la tibio-tarsica si presenta in equinismo e il piede invece di poggiare al suolo con tutta la pianta dell’avampiede, poggia sul bordo esterno. L’inversione diventa forzata con il peso del corpo che grava sul piede.
2) Inversione forzata per appoggio del piede su un piano inclinato: si verifica praticamente quando il piede portante poggia improvvisamente su un’irregolarità del terreno. In conseguenza dell’inclinazione del suolo il piede si atteggia in inversione, che diventa forzata con il gravare del peso sul piede.
CLASSIFICAZIONE DELLE DISTORSIONI
Dopo aver analizzato quali strutture siano interessate nella distorsione per inversione, sia con modalità dinamiche, sia con modalità statiche, possiamo sottolineare che, in base alla forza traumatica, l’evoluzione del trauma distorsivo si accompagna sempre ad un corrispondente grado di lesione dei legamenti. Si possono quindi distinguere:
– distorsioni lievi: i legamenti si stirano formando microscopiche rotture multiple nella loro compagine sottoposta ad eccessiva trazione, senza perdere la loro continuità;
– distorsioni moderate: il legamento si strappa parzialmente;
– distorsioni gravi: il legamento si strappa completamente perdendo le sue funzioni.
Indipendentemente dall’evoluzione dinamica dividiamo invece le distorsioni gravi in tre gradi :
1) distorsioni di grado 0°: tilt astragalico inferiore a 8°, non lesioni legamentose;
2) distorsioni di 1°grado : comprendono le lesioni isolate del legamento peroneo astragalico anteriore. La disinserzione peroneale e la lesione al terzo medio sono le varietà più frequenti,tilt astragalico (10°-20°);
3) distorsioni di 2°grado: riconoscono, oltre alla rottura del legamento peroneo astragalico anteriore, anche la lesione del peroneo calcaneare, in genere al suo terzo medio,tilt astragalico (20°-30°);
4) distorsioni di 3°grado: associano le lesioni combinate dei legamenti peroneo astragalico anteriore, peroneo calcaneare e del peroneo astragalico posteriore (tilt astragalico superiore a 30°)
COMPLICAZIONI
A queste lesioni dei legamenti collaterali della tibio-tarsica si possono associare frequentemente:
– lesioni del legamento del seno del tarso;
– fissurazioni osteocondrali dell’astragalo;
– fratture parcellari del malleolo laterale da strappo, o frattura verticale del malleolo tibiale da compressione da parte dell’astragalo:
– rottura di guaina o tendini;
– sublussazione o lussazione dei tendini peronieri.
INDAGINE CLINICA
I criteri diagnostici principali per una corretta impostazione terapeutica sono di ordine anamnestico, clinico e radiografico da parte di personale medico.
L’indagine clinica deve procedere attraverso:
– anamnesi: precisa identificazione delle circostanze del trauma, modalità di comparsa, durata e caratteristiche del dolore, eventuali precedenti traumatici con preesistente “insicurezza articolare di caviglia”;
– ispezione : sede e caratteristiche della tumefazione perimalleolare esterna;
– palpazione: ricerca dei punti di massima dolorabilità a livello dei diversi fasci;
– manovre funzionali: ricerca dell’instabilità per inversione, cioè del ballottamento astragalico.
Una diagnosi qualitativa e quantitativa più precisa necessita tuttavia di ulteriori presidi diagnostici:
– Esami radiografici: anche sotto stress, sia per svelare eventuali lesioni scheletriche associate, sia per confermare le eventuali lassità laterali ed il cassetto astragalico.
– Artrografia, normale e dinamica;
– TAC;
– Tomodensitometria;
– Risonanza magnetica nucleare;
– Artroscopia;
– Elettromiografia;
– Valutazione isocinetica dell’articolazione e della muscolatura.
TRATTAMENTO
Dopo aver ottenuto il contenimento e la depressione della tumefazione locale mediante il riposo articolare, l’elevazione dell’arto e l’applicazione di ghiaccio, si passa al trattamento riabilitativo vero e proprio, che si pone come obiettivo il raggiungimento dei tre seguenti scopi:
- risolvere l’edema e la sintomatologia dolorosa: si deve impedire la tumefazione e la stasi a livello della caviglia, facilitando il riassorbimento dell’ematoma. Per questo si utilizzano tecniche strumentali quali laserterapia o tecarterapia e la terapia manuale con varie tecniche tra le quali il drenaggio linfatico ed il massaggio trasverso profondo.
- recuperare la funzione articolare:Il recupero della funzione articolare è un importante obiettivo raggiungibile mediante la kinesiterapia. Essa comprende tutte le metodiche terapeutiche che si prefiggono di recuperare e mantenere l’escursione fisiologica dei movimenti articolari e l’efficacia dei muscoli interessati.
- ripristinare la stabilità dell’articolazione: Lo scopo della rieducazione è quindi quello di rimettere in guardia quei fattori di stabilizzazione attiva che il trauma ha il qualche modo privato della connessione con le strutture informative, anche se non si può certo pensare che un programma riabilitativo possa ricostruire l’anatomia funzionale dei circuiti danneggiati. Per questo motivo l’interesse è posto nel sollecitare i diversi meccanocettori non danneggiati e creare così fonti di informazioni, vicariati da altri meccanismi zonali ed extrazonali di analogo significato, che possano contribuire alla stabilità dell’articolazione.
L’addestramento della sensibilità profonda valorizza questi feed-back propriocettivi, usualmente sottoutilizzati, arrivando così ad un compenso del deficit propriocettivo.
Due sono gli obiettivi che si vogliono raggiungere con la rieducazione propriocettiva, intesa allora come riprogrammazione motoria
- Ricollocare il piede nello spazio, mediante una rieducazione che ripristini la capacità di allarme permanente dei recettori.
- Il restauro del fisiologico afflusso di informazioni propriocettive esatte e non alterate.
La principale metodica usata per ripristinare la stabilità articolare è la rieducazione propriocettiva.
Nicola Capuzzo – Chinesiologo-Massofisioterapista-Posturologo